5种最令人沮丧的健康保险策略以及它们存在的原因

　　

　　

　　自2014年《平价医疗法案》生效以来，美国在让更多人参保方面取得了巨大进展。18岁至64岁的美国人没有保险的比例从ACA实施前的18%下降到2022年的9.5%。既存状况不再妨碍医保覆盖或导致保费增加。

　　然而，即使对那些有医疗保险的人来说，保险也不能确保获得医疗服务，更不用说高质量和负担得起的医疗服务了。研究表明，三分之一寻求治疗的美国人报告说，由于处理医疗保险和医疗保健系统的“行政负担”，他们推迟或放弃了治疗，这在成本之外造成了额外的障碍。

　　其中一些是基本任务，比如安排约会。但还有一些与医疗保险公司用来塑造病人能够接受的护理的策略有关，这些策略通常不受医生和病人的欢迎。

　　此外，超过40%的65岁以下的美国人拥有高免赔额计划，这意味着患者在使用医疗服务时面临着巨大的前期成本。因此，尽管有保险，近四分之一的人仍负担不起医疗费用。

　　作为医疗保健质量和政策的学者，我们研究医疗保险的可负担性和设计如何影响人们的健康以及他们的自付费用。

　　我们想要揭示健康保险公司使用的五个最常见的策略，以确保护理在医学上是必要的，具有成本效益的，或者两者兼而有之。

　　在最好的情况下，这些做法有助于确保以尽可能低的成本提供适当的护理。在最坏的情况下，这些做法过于繁重，可能适得其反，剥夺了参保患者所需的护理。

　　在联合医疗（UnitedHealthcare）首席执行官布莱恩?汤普森（Brian Thompson）被杀之后，拒绝索赔的策略受到了很多关注，部分原因是这家保险公司的拒赔率高于同行。总体而言，通过《平价医疗法案》创建的医疗保险市场获得保险的美国人中，有近20%的人在2021年的索赔被拒绝。

　　虽然在某些情况下可能有理由拒绝，比如如果某项服务不在该计划的覆盖范围内——占网络内索赔拒绝的14%——但在2021年，超过四分之三的拒绝没有列出具体原因。这发生在服务已经开始之后，这意味着当索赔被拒绝时，患者会收到全额账单。

　　尽管《平价医疗法案》要求申诉的标准化流程，但患者往往不理解或不愿意进行申诉。即使你了解这个过程，浏览所有的文书工作和上诉的后勤工作也是很耗时的。在寻求和赢得上诉方面的收入和种族差距只会加深那些已经在努力获得适当照顾和维持生计的人之间的不信任。

　　

　　事先授权要求提供者在提供手术或药物之前事先获得保险公司的批准——打着“医疗需要”的幌子，同时提高护理的效率和质量。

　　虽然明智地使用高成本的手术和药物在直觉上是有道理的，但在实践中，这些政策可能会导致护理延误甚至死亡。

　　此外，近年来越来越多地使用人工智能来简化事先授权也受到了审查。其中包括2023年针对联合医疗公司（UnitedHealthcare）算法拒绝康复护理的集体诉讼，这促使联邦政府发布了新的指导方针。

　　美国医学协会发现，95%的医生报告说，处理事先授权“多少”或“显著”增加了医生的倦怠，超过90%的人认为这一要求对患者产生了负面影响。该协会调查的医生还报告说，由于事先授权的挑战，超过75%的患者“经常”或“有时”未能遵循建议的护理。

　　医生和他们的工作人员平均每周可能要处理几十个事先授权请求，这占用了病人护理的时间和注意力。例如，到2022年，每位医疗保险优惠参保者有近两次事先授权申请，总数超过4600万。

　　健康保险计划与医生和医院签订合同，形成他们的网络，ACA要求他们“确保有足够的提供者选择”。

　　如果一个计划的网络太小，病人可能很难找到一个接受他们保险的医生，或者他们可能要等更长的时间才能预约。

　　尽管有国家的监督和监管，但随着时间的推移，计划网络的广度已经明显缩小。在HealthCare.gov网站的医保计划中，9个主要专科中至少有一个没有网络内医生，超过15%列在医疗补助管理服务提供者目录中的医生没有医疗补助病人。不准确的医疗服务提供者目录加剧了这一问题，因为患者可能会根据错误的信息选择医疗计划，然后在寻找医疗服务方面遇到困难。

　　《无意外法案》于2022年生效，旨在保护消费者免受网络外医疗服务带来的意外账单。这些账单通常有更高的免赔额和自付最高金额，通常是网络内医疗的两倍，以及更高的共同保险费率。

　　在该法律出台之前，18%的急诊就诊和16%的网络医院住院至少导致了一次意外账单。

　　尽管《不意外法案》帮助解决了一些问题，但一个明显的差距是，它并不适用于救护车服务。2014年至2017年期间，近30%的紧急运输和26%的非紧急运输可能导致意外账单。

　　最大的健康保险公司都有自己的药房福利经理。

　　其中三家公司——安泰的CVS Caremark、信诺的Express scripts和UnitedHealthcare的Optum Rx——处理了2023年美国药店发放的近80%的处方。

　　除了市场集中度如何影响竞争和价格之外，保险公司拥有的药房福利管理人员还利用了保险公司在病人护理上需要花费多少钱的漏洞。

　　《平价医疗法案》要求保险公司将医疗损失率维持在80%到85%之间，这意味着他们应该将每一美元保费中的80到85美分用于医疗保健。药品在医疗保健支出中所占的份额越来越大，保险公司可以通过旗下的药品福利管理公司将这笔钱留在母公司。

　　此外，药房福利管理人员夸大药品成本，以支付他们自己垂直整合的药店过高的费用，这反过来意味着基于虚高价格的更高的自付费用。大多数药房福利管理人员还阻止药品制造商共同支付援助计划计入患者的费用分担，比如免赔额，这会延长患者自掏腰包的时间。

　　尽管美国在确保大多数美国人获得负担得起的医疗保险方面取得了很大的进展，但越来越多的保险不足以保证他们获得所需的护理和药物。

　　该行业报告称，利润率仅为3%至6%，但对许多人来说，他们每年赚取的数十亿美元利润可能是患者为获得所需护理而面临的日常斗争的直接结果。

　　这些保险公司的策略可能会对患者的健康和他们对医疗保健系统的信任产生不利影响，从而使患者处于难以想象的困难境地。它还削弱了政府为所有人提供负担得起的医疗保健的目标。